Мигрень - это первичное хроническое неврологическое заболевание, проявляющееся повторяющимися приступами умеренной или сильной головной боли продолжительностью от 4 до 72 часов. Боль часто пульсирует, охватывает одну половину головы и усиливается от обычной ходьбы или подъема по лестнице. Вместе с ним почти всегда идут тошнота, рвота, непереносимость света и звука.
Это не «сильная головная боль от усталости». По международной классификации ICHD-3 диагноз ставят по клиническим критериям, а не по МРТ. Глобальная возраст-стандартизированная распространенность мигрени в 2023 году составила около 14,1% населения: 17,6% среди женщин и 10,5% среди мужчин. Именно мигрень, а не головная боль напряжения, дает львиную долю утраченных лет здоровой жизни среди расстройств головных болей.
Для начинающего главное — признать закономерность приступов и не лечить каждый эпизод случайными обезболивающими. Для человека с многолетним стажем важно отличить эпизодическую форму от хронической, распознать лекарственно-индуцированную боль и перейти от «тушения пожара» к профилактике.
Почему приступ возникает именно так: тригеминовоскулярный механизм
Современная модель объясняет мигрень не спазмом сосудов, как считали десятилетиями, а каскадом в мозгу. Первоначально повышается возбудимость коры и стволовых структур. Далее активируется тригеминоваскулярная система: волокна тройничного нерва, иннервирующие мозговые оболочки, высвобождают нейропептиды — прежде всего CGRP (пептид, связанный с геном кальцитонина). Оболочки становятся воспаленными в нейрогенном смысле, сосуды расширяются, а болевые сигналы усиливаются.
Аура связана с другим явлением – корковой spreading depression: волна пониженной электрической активности медленно проходит корой, обычно зрительной. Поэтому зигзаги и слепые пятна разворачиваются постепенно, а не мгновенно, как при инсульте. После волны изменяется кровоток, но сама боль возникает не от «недостатка кислорода», а от сенсибилизации болевых путей.
Поэтому таблетка от давления или «сосудистый» препарат сам по себе редко останавливает приступ: цель лечения — болевая система и CGRP, а не «расширить сосуды головы».
Наследственность здесь не декоративная деталь. Если мигрень есть у родителя, риск у ребенка оценивают примерно в 40%; если у обоих – около 75%. Это полигенная склонность, а не один «ген мигрени». Гормоны накладываются сверху: после полового созревания женщины болеют в 2–3 раза чаще, а колебания эстрогена перед менструацией, во время беременности или в перименопаузе часто изменяют частоту приступов.
Четыре фазы приступа, которые легко пропустить
Классический эпизод состоит не только из боли. Если смотреть только на боль, кажется, что болезнь «появляется из ниоткуда». На самом деле мозг уже несколько часов или суток работает в другом режиме.
Продром
Предвестники возникают за несколько часов или до двух суток. Типичные признаки: частое зевота, скованность шеи, раздражительность или наоборот апатия, тяга к сладкому, жажда, светочувствительность, трудности с сосредоточением. Продром фиксируют у большинства пациентов, чаще у женщин. Для опытного пациента это окно, когда можно выпить назначенный препарат и уменьшить силу приступа. Для начинающего это выглядит как просто плохой день.
аура
Аура приблизительно у 15–30% людей с мигренью (оценки различаются в зависимости от выборки; без ауры остается большинство — около 70–85%). Симптомы полностью обратимы, развиваются постепенно и обычно длятся от 5 до 60 минут. Чаще всего — зрительная: мерцающие зигзаги, сцинтилляции, скотомы. Реже — покалывание, ползущее от кисти к лицу, или кратковременные трудности с подбором слов. Аура может идти перед болью, вместе с ней или, реже, без боли вообще (типичная аура без головной боли).
Болевая фаза
Боль чаще односторонняя, но двусторонняя встречается примерно в 40% приступов и не отменяет диагноз. Интенсивность средняя или высокая. Спутники: тошнота, рвота, фотофобия, фонофобия, иногда осмофобия. Обычная физическая активность усугубляет состояние, поэтому человек ищет тьму и тишину не из «капризов», а потому что сенсорная система перегружена.
Постдром
Когда боли падают, остается тяжесть, туман в голове, сонливость, болезненность кожи головы. Это не «лень после больничного», а завершающая фаза того же каскада. Она может длиться часы или сутки.
В нашей практике мы сталкивались со случаем, когда женщина 34 лет годами лечила «остеохондроз шеи», потому что каждый приступ начинался со скованности в шее. Дневник симптомов за шесть недель показал классический продром, одностороннюю пульсирующую боль и рвоту. После смены тактики приступы стали реже не потому, что «разблокировали позвонки», а потому что наконец-то лечили мигрень.
Как отличить мигрень от других головных болей
Чаще всего ошибка диагностики — смешать мигрень с головной болью напряжения. Вторая – принять ауру за транзиторную ишемическую атаку. Третья — игнорировать лекарственно-индуцированную боль, которая нарастает именно от ежедневных обезболивающих.
| Признак | Мигрень | Боль напряжения | Кластерная боль |
|---|---|---|---|
| Продолжительность эпизода | 4–72 часа у взрослых | 30 минут – 7 дней | 15–180 минут, сериями |
| Характер боли | Пульсирующий, часто односторонний | Жмучий, «обруч», чаще двусторонний | Жгучий, резкий вокруг одного глаза |
| Сопутствующие симптомы | Тошнота, свето- и звукобоязнь | Обычно отсутствуют или слабы | Слезотечение, заложенность носа, беспокойство |
| Поведение во время нападения | Потребность лежать во тьме | Можно продолжать работу | Человек ходит, не может лежать спокойно |
| Влияние нагрузки | Ухудшает боль | Конечно не усиливает так определенно | Не определяющий критерий |
Данные таблицы отвечают критериям Международной классификации головных болей ICHD-3 (International Headache Society). Диагноз мигрени без ауры требует по меньшей мере пяти приступов, которые длятся 4–72 часа без эффективного лечения, имеют по меньшей мере две из четырех черт (односторонность, пульсация, средняя/высокая сила, усиление от движения) и по меньшей мере один спутник: тошнота/рвота или сочетание света.
Для мигрени с аурой достаточно двух приступов с полностью обратимыми неврологическими симптомами соответствующей продолжительности. МРТ не «подтверждает мигрень». Обследование нужно тогда, когда появляются красные флажки вторичной боли.
Формы, о которых говорят реже «обычной» мигрень
Эпизодическая мигрень означает менее 15 дней с головной болью в месяц. Хроническая — 15 и более дней боли в течение трех месяцев, из которых не менее восьми имеют черты мигрени. Хронизация часто вырастает из частой эпизодической формы плюс чрезмерное употребление обезболивающих.
Отдельно выделяют менструально-связанную мигрень, вестибулярную (головокружение на первом плане), гемиплогическую (преходящая слабость конечности; нуждается в специалисте), ретинальную, стволовую и status migrainosus — приступ, продолжающийся более 72 часов. «Тихая» мигрень – аура без дальнейшей боли – особенно путает с сосудистой катастрофой у людей постарше.
Детская мигрень короче: у детей приступ может длиться от 2 часов. Боль чаще двусторонняя, а на передний план выходят бледность, боль в животе, отказ от игр. У подростка с «невыясненной» тошнотой перед контрольной иногда не гастрит, а продром.
Что на самом деле запускает приступ: триггеры, а не «вина пациента»
Триггер – это последняя капля на уже возбуждающем мозге, а не причина болезни. Чаще срабатывают смена режима сна (и недосып, и лишний сон в выходные), пропуск пищи, алкоголь, резкое изменение погоды, яркий свет, сильные запахи, стресс и, парадоксально, расслабление после стресса. Из продуктов классически упоминают выдержанные сыры, красное вино, глутамат и нитриты, но пищевой триггер индивидуален и его нужно подтверждать ежедневником, а не общим списком запретов.
За моим опытом ведения дневника в течение месяца чаще всего «следуют» не экзотические продукты, а три вещи: позднее засыпание в четверг-пятницу, кофе вместо завтрака и резкий перепад давления перед грозой. В военных и кризисных условиях добавляется хронический стресс: он не создает мигрень с нуля у человека без склонности, но повышает частоту приступов и риск хронизации.
Полезно разделить триггеры на управляемые и неуправляемые. Сон, гидратация, регулярное питание и лимит обезболивающих – управляемые. Погоду и менструацию не упразднить, но можно заранее усилить профилактику в «опасное» окно.
Распространены ошибки, которые сами удлиняют болезнь
- Считать мигрень «просто головной болью» и терпеть до последнего. Специфические препараты работают лучше на старте приступа. Поздняя таблетка часто не успевает разорвать каскад.
- Пить обезболивающее «на всякий случай» каждый день. Регулярное употребление простых анальгетиков, комбинированных порошков и триптанов более 10–15 дней в месяц может сформировать лекарственно-индуцированную головную боль. Тогда боль становится ежедневной, а препараты все менее эффективными.
- Искать причину только в шее, сосудах или шлаках. Массаж и ЛФК могут снизить мышечный компонент, но не отменяют неврологический диагноз. Бесконечные курсы «сосудистых капельниц» без критериев ICHD-3 отнимают время.
- Отказываться от профилактики, потому что «лекарство вредно». Если приступы часты или сильно выбивают из жизни, профилактика уменьшает потребность в экстренных таблетках. Парадокс в том, что страх лекарства иногда приводит к большему их потреблению во время хаотических приступов.
- Путать ауру с инсультом и одновременно игнорировать настоящие красные флажки.Постепенные зигзаги у молодого человека с типичным анамнезом – это не повод для паники. Внезапный «удар грома» в голове, непроходящая слабость, горячка или новая боль после 50 лет — наоборот, повод не ждать.
Эти ошибки держатся на стигме: окружение часто воспринимает приступ как слабость характера. Поэтому люди опаздывают к неврологу и годами живут с недиагностированной, но вполне классической мигренью.
Когда можно справиться самостоятельно, а когда нужен специалист
Самостоятельно стоит сделать три вещи: вести дневник (дата, продолжительность, сторона боли, тошнота, светлобоязнь, евшие и сколько спавшие, какие лекарства приняли), убрать очевидные триггеры режима и не превышать лимит обезболивающих. Для редких легких приступов врач может подтвердить схему НПВП, взятых как можно раньше.
К неврологу следует идти, если приступы чаще 4 дней в месяц, если обычные средства не снимают боль за два часа, если появилась аура впервые, если боль изменила характер или количество таблеток растет. Профилактику рассматривают при частых эпизодах, выраженной потере трудоспособности или риске хронизации.
Срочная помощь необходима при внезапной сильнейшей боли («громовой удар»), судорогах, спутанности сознания, стойкой слабости или речевых нарушениях, горячке с ригидностью затылка, боли после травмы, прогрессирующей боли у человека с онкологией или иммунодефицитом, а также при новом сильном.
Эти признаки не доказывают «страшную» болезнь сами по себе, но исключают стратегию «полежать до утра». Для вторичной боли используют мнемоники типа SNOOP/SNNOOP10: системные симптомы, неврологический дефицит, внезапное начало, поздний возраст дебюта, изменение предыдущего паттерна и другие маркеры.
Чек-лист: похоже ли это на мигрень
Поставьте отметку только в том случае, если утверждение повторяется в разных эпизодах, а не было один раз после бессонной ночи.
- Приступы продолжаются от нескольких часов до трех суток, если их не снять.
- Боль пульсирует или четко усиливается от ходьбы, наклонов, обычной работы по дому.
- Во время эпизода хочется тьмы и тишины или появляется тошнота.
- Есть родственники с типичными «мигренозными» приступами.
- Перед болью бывает зевота, сладкое, раздражительность или зрительные зигзаги.
- Между приступами самочувствие относительно нормально, нет постоянной утренней рвоты и прогрессирующей слабости.
- Обезболивающие иногда помогают, но только если приняты рано.
Четыре и более пункта — веское основание говорить с врачом именно о мигренье, а не о «сосудистой дистонии». Чек-лист не заменяет обзор: он лишь структурирует разговор и уменьшает шанс, что визит пройдет общими советами «меньше нервничайте».
Что изменилось в помощи к 2026 году
Острое лечение строят по лестнице. Для легкого и умеренного нападения международные практические рекомендации IHS 2024 оставляют НПВП в первой линии, если нет противопоказаний. Для среднего и тяжелого приступа классическими специфическими средствами остаются триптаны. Если триптаны не подходят из-за сосудистых рисков или бездействуют, рассматривают гепанты (антагонисты рецептора CGRP) и дитан ласмидитан, которые не сужают сосуды так, как триптаны.
Профилактика тоже поменялась. Ранее моноклональные антитела к CGRP (еренумаб, фреманезумаб, галканезумаб, эптинезумаб) часто назначали только после неудачи нескольких старых таблеток. Европейская федерация головных болей еще с 2022 года предлагает рассматривать анти-CGRP как возможную первую линию профилактики. В позициях 2024 CGRP-таргетная терапия также фигурирует среди опций первой линии там, где препарат доступен. Фреманезумаб зарегистрирован на Украине с 2021 года. Для хронической мигрени доказательной опцией остается онаботулинотоксин А по протоколу PREEMPT.
Немедикаментозная часть не упразднена модными инъекциями. Регулярный сон, когнитивно-поведенческие подходы к стрессу, дозированная аэробная активность между приступами и ограничение кофеина работают как фундамент. Без фундамента даже современный препарат дает более слабый эффект.
По оценке Global Burden of Disease 2023, мигрень повлекла за собой около 40,9 миллиона лет жизни с инвалидностью; возраст-стандартизированный показатель YLD – 487,5 на 100 тысяч. ВОЗ в фактах о расстройствах головной боли (обновление 24 октября 2025 года) подчеркивает: диагностируют и лечат болезнь все еще недостаточно, хотя простые схемы и обучение врачей первичного звена существенно изменяют прогноз.
Вопросы, которые люди задают после первого приступа
Можно ли «вырасти» из мигрени? У людей после 50–60 лет частота снижается, особенно после менопаузы. Это не гарантия исчезновения. У некоторых боль изменяет характер или остается аура без сильной боли.
Опасна ли аура для мозга? Типичная кратковременная аура сама по себе не равна инсульту. В то же время мигрень с аурой ассоциируют с несколько более высоким сосудистым риском, поэтому курение и комбинированные гормональные контрацептивы в такой ситуации обсуждают отдельно с врачом, а не по общей схеме «всем можно».
Почему УЗИ шеи «норма», а голова все равно болит? Ибо мигрень – диагноз клинический. Проходимость магистральных артерий не объясняет тригеминовоскулярную боль. Нормальное обследование не упраздняет лечение по критериям ICHD-3.
Сколько обезболивающих уже многовато? Ориентир: простые анальгетики не ежедневно и не более 14 дней в месяц; триптаны, эрготы и комбинированные средства – не более 9 дней в месяц, если врач не выстроил другую схему. Частое «спасение» – сигнал начать профилактику, а не увеличивать дозу.
Передастся ли мигрень ребенку? Склонность может передаться, болезнь – не обязательно в той же силе. Полезно научить ребенка режиму сна и не игнорировать повторяющуюся боль со светобоязнью: раннее распознавание уменьшает годы хаотического самолечения.
Мигрень остается болезнью с лицом: она отбирает рабочие дни, праздники и терпение близких, но ее можно распознать по четким критериям и контролировать. Следующий шаг после этой страницы – не новая капельница «для сосудов», а дневник приступов и разговор с врачом, пользующимся ICHD-3, а не списком мифов.